<붙임2>

개인 *개인이 신청할 경우	신 청 인				청소년과 관계
	전 화	051)
	휴 대 폰
기관 *기관에서 신청할 경우	기 관 명				담당자
	주 소
	전 화	051)
	팩 스
프로그램 참여 명단 (청소년 및 가정구성원) *개인/기관 모두 작성	총 ( )명 ※가족구성원이 함께 프로그램 참여
	이름		성별	학년(나이)		비고 (청소년과의 관계)
						*예시(부모, 형제, 자매, 사촌 등)
비고	개인정보이용동의 1. 개인정보를 제공받는 기관 : 부산진구청소년상담복지센터 2. 개인정보파일 수집 및 이용목적 : 교육관련 안내문자 발송 3. 제공하는 개인정보 항목 : 성명, 보호자, 자녀 연령, 연락처 4. 개인정보 보유 및 이용기간 : 수집이용 동의일로부터 개인정보 수집이용목적 달성시까지 5. 본 개인정보는 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다. □ 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

가족관계 개선 프로그램『마주보기』신청서

위와 같이『마주보기』프로그램을 신청합니다.

년    월    일

신청인(기관) :               (인)

o 문의처 : 부산진구청소년상담복지센터(팩스 : 0303-0951-1388)

o 담당자 : 임혜원 (전화 : 051-868-0950, e-mail:bsjin1388@hanmail.net)

o 신청서 제출 전 담당자와 연락하여 일정 확인