6	특별교육 신청서

특별교육 학생
성별		남 ( ) 여 ( )						나이		세
주 소		(우: - )
자택 전화번호								휴대전화번호
학 교		학교 학년 반						전화번호
의뢰 교사								휴대전화번호
보호자(동반교육자)
성별		남 ( ) 여 ( )						나이		세
주 소		(우: - )
자택 전화번호								휴대전화번호
사안 개요
특별교육 예정일		특별교육 시간			1시간, 2시간, 3시간, 4시간
		보호자 교육			동반 교육				분리 교육
		희망일			년 월 일				년 월 일
		희망시간			시 ~ 시				시 ~ 시
		특별교육 대상자 : (인) 보호자 : (인)
가 족 사 항
이 름	성 별		나 이	직 업		학 력	주소(동까지만 기록)				비 고