두드림 심화과정 프로그램 안전요원 자격증 교육(심폐소생술) 참가 신청서

성 명

(필수)

(남,여)

생년월일

(필수)

연 락 처

(필수)

집 :

보 호 자

연 락 처

( 모, 부 )

핸드폰 :

메일주소

(필수)

주   소

(필수)

대   상

(필수)

□ 재학생(학교:                  학년학반:                )

□ 학교 밖 청소년

부산진구청소년지원센터 꿈드림에서는 원활한 프로그램 진행과 서비스 제공을 위해 개인정보보호법

제22조에 의거하여 아래와 같이 정보제공 동의를 받고자 합니다.

〇 개인정보 수집‧이용 목적

- 행사(통기타 공연 및 연극 관람) 운영에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

- 기념품 및 홍보물 배포 등 지원 서비스 제공

- 참여자 관리 및 보험가입

〇 개인정보 수집 항목

- 이름, 성별, 생년월일, 연락처, 소속

〇 개인정보 보유 및 이용 기간

- 취득한 정보는 1년간 보관 및 보존 보존기간 경과시 즉시 폐기

〇 개인정보 이용 방법

- 본 프로그램에 참여한 개인의 정보는 개인정보 보호법 제3조(개인정보 보호원칙)의 규정에 따라 비밀이 보장되며 개인

정보제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로는 활용되지 않을 것이며, 개인정보사항은 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때는 본 기관의 개인정보 관리 책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 만 14세 미만인 경우 자신의 정보제공을 함에 있어 법정대리인의 동의가 필요하므로 다음과 같은 내용이 추가로 필요합니다.

법정대리인 성명	법정대리인 연락처	법정대리인과의 관계
(서명)

상기 내용에 대한 설명을 충분히 숙지하였으며, 위 내용에 동의합니다.

2015년    월    일

신청인                (인)

부산진구청소년지원센터 꿈드림